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Université Oran 1

Faculté de médecine
Département de pharmacie

Dr Fetati.H 2017/2018
Facteurs de risque:
Héridité, Helicobacter pylori
iatrogénie médicamenteuse: AINS, Aspirine
Environnementaux: alcool, tabac
Stress aigüe ou chronique
Hypersécrétion de gastrine: syndrome de
Zollinger- Ellison

Ulcère gastroduodénal(UGD)= les facteurs agressifs dominent les facteurs protecteurs
 Syndrome ulcéreux typique:

Douleurs épigastrique à type crampe ou de faim douloureuse, survenant
après les repas (1/2 h à 3h) ou la nuit, soulagées par l’alimentation ou
les antiacides.

 Syndrome ulcéreux atypique:

silencieux se révèle par une hémorragie ou une perforation digestive
Endoscopie digestive haute (fibroscopie oeso-gastroduodénale
FOGD): - diagnostic,
-réaliser la biopsie

Recherche HP:
-sur biopsie antrale,
- test respiratoire à l’urée marqué au carbone 13C
-PCR
 Hémorragie

 Perforation

Sténose pyloro-duodénale

 Cancérisation
 Soulager la douleur,

 Accélérer la cicatrisation pour diminuer le risque de complications

 Empêcher la récidive de l’ulcère.
Principe du traitement
Diminution de Renforcement de la
production d’acide barrière de protection

Protecteurs gastriques:
Antisécrétoires gastriques:
oAntiacides
oInhibiteurs de la pompe H+
oCytoprotecteurs
oAntihistaminiques H2
oAnalogues de prostaglandines
oAnticholinergiques

Eradication
d’Hélicobacter Pylori

oAntibiotiques
Antisécrétoires gastriques

Inhibiteurs de la pompe à protons IPP

Molécules
– Oméprazole (PROTON, MOPRAL)
– Esoméprazole (NEXIUM)
– Lansoprazole (LANZOR)
– Dexlansoprazole(DEXILANT)
– Rabéprazole (PARIET)
– Pantoprazole (EUPANTOL)
Anti sécrétoires

Action au niveau du pôle apical de la cellule gastrique

• Inhibition irréversible de la pompe à protons (liaisons covalentes avec le groupe
SH de la cystéine de la sous-unité α de la pompe).
• La reprise d’activité de pompage nécessite la synthèse de nouvelles pompes.
• Demi-vie de renouvellement des pompes ~ 18 à 24 heures.
Antisécrétoires gastriques

Inhibiteurs de la pompe à protons IPP
Propriétés
• ↓ ↓ ↓(95 %) la sécrétion acide gastrique
• Durée d’action est prolongée (>24 heures), admi matin(à jeun) ou *2/jr
• Forme gastrorésistante
• Métabolisé : cyp 3A4, 2C19 (met inactifs), élimination: rénale
• Inhibition du CYP 2C19: attention à l’association avec le Clopidogrel
• Atazanavir, itraconaole car réduction de 75% de sa résorption
EI
• Très rares (< 4 %) et transitoires: début du trt:
– Nausées, Vomissements, Flatulence
– Céphalées, Vertiges, Rashs
– Pneumopathie communutaire.
– Insuffisance rénale
• À partir de 5 ans d’utilisation: risque d’ostéoporose
Antisécrétoires gastriques

Antihistaminiques H2
Molécules

(Tagamet®)

(Azantac®)

(Pepdine®)

(Nizaxid®)
Antisécrétoires gastriques

Antihistaminiques H2

Mécanisme d’action et Propriétés pharmacologiques:

• Les antihistaminiques H2
– Antagonistes compétitifs (Réversibles, Surmontables)
– Sélectifs des récepteurs H2 (Sans effet sur H1)

Effets
Inhibition basale et nocturne de la sécrétion acide ; Prise en début de
↑ pH gastrique soirée

Attention aux interactions médicamenteuses
↓ absorptions certains médicaments ex : kétoconazole, éconazole ...

Chez l’enfant: seule la ranitidine
Au long cours: désensibilisation des récepteurs  perte d’efficacité
Antisécrétoires gastriques

Antihistaminiques H2

Pharmacocinétique:

Pharmacocinétique : Adaptation posologique en cas IR ou IH
Métabolisme hépatique
Élimination rénale Attention aux interactions médicamenteuses
=> Cimétidine : inhibiteur CYP
T1/2: courte (1-5hr) Plusieurs prises journalières
La prise de comprimés
effervescents (ranitidine et
Effets indésirables: cimétidine) entraine un apport
de Na de 164 à 479 mg/cp
Céphalées, vertiges, nausées, myalgies, rashs cutanées.
(équivalent potentiellement à
Perte de libido, gynecomastie, Troubles de lactation 1 g de sel), ce qui doit être
absolument évité chez les
Leucopénie, anaphylaxie
patients IC ou HTA soumis à un
régime hyposodé.
Antisécrétoires gastriques

Anticholinergiques

Pirenzépine et Télenzépine

Antagoniste
muscarinique

↓ H+ basale
40 à 50 %

↘histamine

Ils ne sont pas considérés comme médicaments de 1ier choix
Efficacité limitée et effets indésirables atropiniques +++
Protecteurs gastriques

Antiacides

Molécules

Composition Antiacide neutralisant
Bicarbonate de Na+ alginate de Na GAVISCON
Hydroxyde d’Al et de Mg MAALOX
Phosphate d’Al PHOSPHALUGEL
Alginate + Hydroxyde d’Al + Hydroxyde de Mg TOPAAL
Alginate + Hydroxyde d’Al + Carbonate de Mg + Silice TOPALKAN

Principe

Tamponner le PH acide sans interférer sur les processus sécrétoires
Protecteurs gastriques

Antiacides

Propriétés

Action immédiate (soulagement de la douleur de l’acidité)
Espacer de 2h la prise d’autres médicaments.

Caractéristiques
Bicarbonate de Na Action rapide et transitoire
↑Na+ →Arythmies.

Hydroxyde de Mg Action rapide,
Mg++ est laxatif: diarrhée

Hydroxyde Action lente,
d’Al Al3+ Constipation
Al3+ complexe Tétracyclines
Protecteurs gastriques

Cytoprotecteurs

Sels de Bismuth
Effet cytoproteur à la surface des érosions par ↗ de la sécrétion de mucus et de
bicarbonates;
Action sur l’H. Pylori. (Faible).

Sucralfate
Dissacharide sulfaté combiné à l’hydroxyde d’Al.
30min-1hr avant les repas: formation d’un gel (-) qui adhèrent aux protéines de
l’ulcère chargées (+) cicatrisation (espacer 2hr la prise d’autres mdts)
EI: (Al) constipation, sécheresse de la bouche, nausées
Protecteurs gastriques

Analogues de prostaglandines

Le Misoprostol (Cytotec®)

Prostaglandine hémisynthétique (voie orale).

Comme les prostaglandines naturelles, elle stimule la
formation de mucus (effet cytoprotecteur) et inhibe la
sécrétion acide par un effet direct sur les cellules pariétales.
t1/2=1h 30  plusieurs (4) prises/jr
EI: diarrhées, douleurs abdominales. CI: Grossesse
1. Traitement de l’ulcère duodénal
1. Traitement de l’ulcère duodénal

 Mesures hygiéno-diététiques : suppression du tabac, alcool,
épices et piments , AINS+++.

 Recherche d’HP:

 Absence d’HP
- Rechercher une autre cause (AINS, Sd zollinger-ellison, crohn dudénal)
- Traitement par IPP: 4 à 6 semaines

 Présence d’HP:
- Éradication de l’HP.
- Traitement classique : (2ATB+ IPP) pedt 7jours-14jrs
- IPP+ Amoxicilline+ clarithromycine
- IPP+Amoxicilline + mitronidazole
1. Traitement de l’ulcère duodénal
 Présence d’HP:
- Éradication de l’HP.
Traitement séquentiel de première ligne de 10 jours:
– 5 jours : amoxicilline (1g 2Xj) + IPP X2j
– 5 jours : clarithromycine (500 mg 2Xj)+ métronidazole (500 mg 2Xj)+ IPP
X2j
Traitement de deuxième ligne de 10 jours:
-Si allergie aux bétalactamines ou si un traitement antérieur par macrolides :
quadrithérapie à base de bismuth: ( pylera) (3 gelules 4Xj) +IPP X2j
-Gelulle ( 140 mg/125 mg/125 mg) : bismuth + métronidazole + tétracycline

 Contrôle de l'éradication : test respiratoire à l'urée

 Si echec (test à l’urée ++): quadrithérapie (si non utilisé) ou trithérapie de 10 jours
avec amoxicilline (1g 2Xj) + IPP double dose (matin et soir) + lévofloxacine (500
mg 2Xj) ou rifabutine (150 mg 2Xj).
Ulcère duodénal
confirmé par FOGD (avec biopsie)

Recherche d’HP

Présence Absence
97% des cas 3% des cas

UD non UD
Recherche
compliqué compliqué
Autre cause (AINS, Crohn,
sd zollinger-ellison)
Eradication d’HP 10 j
Trt séquentiel/ quadrithérapie
avec bismuth
4 semaines
Contrôle de 3 à 7 semaines IPP
l’éradication Poursuite de l’IPP à
d’HP dose usuelle
Contrôle de l’éradication d’HP TrT entretien: IPP
Présence
97% des cas

UD non UD
compliqué compliqué

Eradication d’HP 10 j
Trt séquentiel/ quadrithérapie
avec bismuth

Contrôle de 3 à 7 semaines
l’éradication Poursuite de l’IPP à
d’HP dose usuelle
Contrôle de l’éradication d’HP

quadrithérapie (si non utilisé)
OU
trithérapie de 10 Jours :amoxicilline/IPP double dose/ lévofloxacine ou rifabutine
2. Ulcère gastrique
 Suppression des facteurs favorisants.
 Recherche d’HP.
 En absence de l’HP:
 Trt par IPP : 4 à 8 semaines.
 Fibroscopie de contrôle : vérifier la cicatrisation de l’ulcère par biopsies
 Si cicatrisation : arrêt du trt
 Pas de cicatrisation: poursuite du trt antisécretoire jusqu’à cicatrisation.
 En présence de l’HP:
 Trt séquentiel/ quadrithérapie
 Poursuite du trt pdt 3à 7 semaines par IPP
 Fibroscopie de contrôle
 Si cicatrisation : arrêt du trt
 Pas de cicatrisation: quadrithérapie ou autre trt ATB et contrôle endoscopique jusqu’à
cicatrisation.
 Poursuite du trt pdt 3 à 7 semaines par IPP
Ulcère gastrique
confirmé par FOGD (avec biopsie)

Recherche d’HP

Présence Absence
70% des cas 3à% des cas

Eradication d’HP 10 j Recherche
Trt séquentiel/ quadrithérapie Autre cause (AINS, sd
avec bismuth zollinger-ellison)

3 à 7 semaines
Poursuite de l’IPP à 4 à 8 semaines
dose usuelle IPP

Contrôle endoscopique
Contrôle endoscopique
obligatoire
obligatoire
Contrôle endoscopique Contrôle endoscopique
obligatoire obligatoire

Cicatrisation sans
Cicatrisation Pas de
éradication Cicatrisation
avec éradication cicatrisation
Pas de cicatrisation

quadrithérapie (si non 3à7
Arrêt du trt utilisé) Arrêt du trt semaines
OU Poursuite de
trithérapie de 10 Jours l’IPP à dose
:amoxicilline/IPP double usuelle
dose/ lévofloxacine ou
rifabutine
Contrôle endoscopique
jusqu’à cicatrisation
Contrôle endoscopique
jusqu’à cicatrisation

3 à 7 semaines Si pas de
Poursuite de l’IPP à dose usuelle cicatrisation ; trt
chirurgical
3. Traitement et prévention des lésions induites par les AINS
et aspirines

 Le traitement:
 IPP à pleine dose pdt 4semaines (UD) ou 8 semaines (UG) avec arrêt de l’AINS et
aspirine≥300 mg/J.

 2ième intention: Misoprostol
 si AINS est indisponible :doses faible+IPP

 Prévention:
 Sujet à risque (AINS, aspirine≥300 mg/J):
 sujet de plus de 65 ans ;
 antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal
 association nécessaire avec un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel),
corticoïde , anticoagulant.
 Association à un IPP en une seule prise ou misoprostol ( 100μg x4/j ) pdt 10 jrs
puis si bien tolèré 200 μg 4*/j
4. Hémorragies de la maladie ulcéreuse

 Hospitalisation : transfusion sanguine, remplissage vasculaire, sonde gastrique
(évacuation du sang intragastrique), instillation de liquide hemostatique.

 Les IPP( voie IV) à la phase aiguë pendant une durée de 48 à 72 heures, avec
relais par voie orale à pleine dose.

 Poursuite de trt /IPP: prévention des récidives hémorragiques.

 L’esomeprazole: prévention de la récidive hémorragique après endoscopie
thérapeutique pour un UG ou UD.
4. Terrain particulier

 Enfant :

- 5 à 40 kg: clarithromycine (7,5 mg/kg matin et soir ) ; amoxicilline, (25 mg/kg 2xJ) ;

métronidazole (10 mg/kg matin et soir).

-40 kg: posologie de l'adulte.

 Femme enceinte :
- anti- secretoires: IPP (omeprazole)quel que soit le stade de la grossesse.
-misoprostol est formellement contre- indiquée (propriétés abortives)
 Femme allaitante :
- IPP(omeprazole, esomeprazole),
 Hypersensibilite au trt antiulcéreux (IPP).

 atazanavir et du nelfinavir: risque d’échec du trt de VIH.

 Clopidogrel (déconseillé).

 En cas de CI, intolérance: Anti-H2 (ranitidine)
 IPP:
 nausées, vomissements, flatulences, cephalees et vertiges, reaction cutane
hematologiques, et un syndrome confusionnel
 Antibiotiques:
 clarithromycine: nausées, vomissements, diarrhée, inhibiteur de cyb 3A4 (IAM),
allongement QT
 Amoxicilline: allergie cutanée
 Pylera: EI gastro-intestinaux et neurologiques (encéphalopathies)

 Misoprostol: diarrhee, plus fréquente, dose- dépendante
• Inhibiteur enzymatique 2 C19
• Association avec l’atazanavir et le nelfinavir
Inhibiteurs de la est contre-indiquée.
• Association avec le clopidogrel est à éviter
pompe à protons • décaler leur prise d’au moins 2 heures avec
les topiques antiacides gastro duodénaux

• cimétidine inhibiteurs enzymatique
• décaler la prise des anti- H2 d’au moins 2
heures avec les topiques antiacides gastro-
Antihistaminiques duodénaux

H2
- Le pharmacien devra conseiller et veiller à la bonne
observance des traitements en particulier :

– respecte la durée du traitement ;

– respecte les posologies et le rythme des prises ;

– éviter l’automedication ( AINS et aspirine) ;