You are on page 1of 15

BAB I

PENDAHULUAN

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut akan mudah sekali
terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, begitu rusak, neuron tidak dapat
diperbaiki lagi. Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, yaitu jaringan
fibrosa padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan
trauma eksternal.Di antara kuliat dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan
membrane dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek,
pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan
kehilangan darah bermakna pada penderita laserasi kulit kepala.

s5

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges5

Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah
pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi
arachnoidea dan piamater.(2)(5)

1

Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis.(2) 2. Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak. Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu. Piamater Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus. yaitu spatium subdural.(2) 2 . Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu. Di tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis.1. 3. kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural). Arachnoidea Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial.fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak. dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan. Duramater Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal).

Epidural hematom dan subdural hematom 13 Subdural Hematoma adalah perdarahan yang terjadi antara duramater dan araknoid. pariental dan temporal. karena tarikan ketika terjadi pergeseran rotatorik pada otak. biasanya sering di daerah frontal.Hematoma epiduralmerupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%. BAB II EPIDURAL DAN SUBDURAL HEMATOM TRAUMATIK DEFINISI Epidural Hematom adalah perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur tulang tengkorak dalam ruang antara tabula interna kranii dengan duramater. Perdarahan subdural paling sering terjadi 3 .Pada subdural hematoma yang seringkali mengalami pendarahan ialah “bridging vein” . Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea media.(1)(2) Gambar 2..

yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak. ialah fraktur linear. atau fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio).Pada pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah. Gambar 3.Maka dari itu lesi-lesi yang bisaterjadi dinamakan lesi 4 .Akibat trauma kapitis. biasanya arteri. bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum).Akselerasi kepala dan pergeseran otak yang bersangkutan bersifat linear.Pada waktu akselerasi berlangsung.tengkorak retak.Fraktur yang paling ringan. yaitu akselerasi tengkorak ke arah dampak dan pergeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer.(1)(2) ETIOLOGI Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater dan pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur. sesuai dengan distribusi “bridging vein”. Coup and countercoup lesion14 Sedangkan pada subdural hematom.Jika gaya destruktifnya lebih kuat. Pergeseran otak pada akselerasi dan de akselerasi bisa menarik dan memutuskan vena-vena. keadaan ini timbul setelah trauma kepala hebat. seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural . terjadi 2 kejadian. pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal.

Setelah 5-7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10-20 hari. Hematom pun dapat terjadi di daerah frontal dan oksipital. Robekan ini sering terjadi buka fraktur tulang tengkorak di daerah yang bersangkutan.(1) PATOMEKANISME Pada perlukaan kepala . Perdarahan ini seringkali terjadi sebagai akibat dari trauma yang relatif kecil. perdarahan terjadi diantara tulang tengkorak dan dura mater. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila slaah satu cabang arteria meningea media robek. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya pembuluh darah. maka darah yang terkumpul hanya 100-200 cc saja. Lesi kontusio di bawah dampak disebut lesi kontusio “coup” di seberang dampak tidak terdapat gaya kompresi.(8)(10) Putusnya vena-vena penghubung antara permukaan otak dan sinus dural adalah penyebab perdarahan subdural yang paling sering terjadi. sehingga di situ tidak terdapat lesi. Disitu timbul lagi perdarahan kecil. dapat terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid. Pada hematoma epidural. sesuai dengan distribusi “bridging veins” . yang menimbulkan hiperosmolalitas hematom subdural dan dengan demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil dan pembentukan kantong subdural yang 5 . dan mungkin terdapat sedikit darah di dalam rongga subaraknoid. kedalam rongga subdural (hemoragi subdural) antara dura bagian luar dan tengkorak (hemoragi ekstradural) atau ke dalam substansi otak sendiri. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade hematom sendiri. maka lesi itu di namakan lesi kontusio “contercoup”. Anak-anak ( karena anak-anak memiliki vena- vena yang halus ) dan orang dewasa dengan atropi otak ( karena memiliki vena-vena penghubung yang lebih panjang ) memiliki resiko yang lebih besar. Karena perdarahan subdural sering disebabkan olleh perdarahan vena.kontusio. Jika di situ terdapat lesi. Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal.

perdarahan berulang yangdapat mengakibatkan terjadinya perdarahan subdural kronik. Tetapi ternyata ada kontroversial dari teori Gardner ini.(1)(2)(8) Terdapat 2 teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik. yaitu teori dari Gardner yang mengatakan bahwa sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. Kondisi. bisa sampai koma 2. Penglihatan kabur 4. Bingung 3. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. level abnormalitas enzim fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik. karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung dan telingah. Banyak gejala yang timbul akibat dari cedera kepala. Penurunan kesadaran . Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memardisekitar mata dan dibelakang telinga.penuh dengan cairan dan sisa darah (higroma). Level dari koagulasi.kondisi abnormal biasanya berkembang dengan satu dari tiga mekanisme.(6)(10) GEJALA KLINIS Gejala yang sangat menonjol pada epidural hematom adalah kesadaran menurun secara progresif. Teori yang ke dua mengatakan bahwa. Susah bicara 6 . Gejala yang sering tampak : (1)(2)(5) 1. yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bahwa tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. faktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik. Karena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut.

Mual 8. selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi  pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit 2. Subdural Hematoma Akut  Gejala yang timbul segera hingga berjam .jam setelah trauma sampai dengan hari ke tiga  Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya  Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas  Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran. Berkeringat Gejala yang timbul pada subdural : 1. Keluar cairan dari hidung dan telingah 7. Subdural Hematoma Subakut  Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 – minggu ke 3 sesudah trauma  Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya  adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran.  Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam. Nyeri kepala yang hebat 6. Pusing 9. 7 .5.  Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk.

efek. Jika volume kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi >> menimbun cairan >> ruptur lagi >> re-bleeding. Subdural Hematoma Kronis  Biasanya terjadi setelah minggu ketiga  SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua  Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba. 3. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P). saat tersebut gejala yang terasa Cuma pusing. kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri. Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi. Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala. lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. dan potensi cedara intracranial lainnya. volume. DIAGNOSIS Dengan CT-scan dan MRI. perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali.  Karena penimbunan cairan tersebut kapsul terus membesar dan mudah ruptur.  Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi 8 .  Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah menyerap cairan dan mempunyai sifat mudah ruptur. jika volumenya besar langsung menyebabkan lesi desak ruang.

Epidural hematom 7 Gambar 5. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 – 90 HU). Densitas darah yang homogen (hiperdens). berbatas tegas.dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral). berbentuk bikonfeks.Subdural hematom6 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. paling sering di daerah temporoparietal. midline terdorong ke sisi kontralateral. ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. berada diantara tulang tengkorak dan duramater.(6)(7)(11) 9 . Gambar 4. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma.

Mengurangi edema otak Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a. b. sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Hiperventilasi. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna-kan cairan NaC10. Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah.Subdural hematom6 BAB III PENATALAKSANAAN 1. paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 diantara 2530 mmHg. bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk “menarik” air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian 10 . EPIDURAL HEMATOM Penanganan darurat :  Dekompresi dengan trepanasi sederhana  Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom Terapi medikamentosa 1.9% atau Dextrose in saline 2. Bila dapat diperiksa. Cairan hiperosmoler. Gambar 6. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob.

Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi : Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. harus dipikirkan kemungkinan efek rebound. akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun. Pada kasus biasa. Barbiturat.(1). Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-manfaat pada kasus cedera kepala. karena kebutuhan yang rendah. Digunakan untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin.(12) 11 . Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat. dikeluarkan melalui diuresis. umumnya diberikan : 0. Kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak. d. mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya. c. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg. otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi.51 gram/kg BB dalam 1030 menit. Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-an bedah. Untuk memperoleh efek yang dikehendaki. walaupun suplai oksigen berkurang. manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat.

dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm  EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang  Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg 2. INDIKASI Operasi di lakukan bila terdapat :  Volume hamatom > 30 ml  Keadaan pasien memburuk  Pendorongan garis tengah > 5 mm  fraktur tengkorak terbuka. breathing. Seperti pemberian mannitol 0. Dalam masa mempersiapkan operasi. Pasien SDH tanpa melihat GCS.gejala yang progresif maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan pengeluaran hematom. apabila diketemukan ada gejala. dan circulatioan. SUBDURAL HEMATOM Dalam menentukan terapi apa yang akan digunakan pada pasien SDH. dihiperventilasikan. Tidakan operatif Baik pada kasus akut maupun kronik. Tetapi seblum diambil kepetusan untuk tindakan operasi yang harus kita perhatikan adalah airway. Kriteria penderita SDH dilakukan operasi adalah a.25 gr/kgBBatau furosemide 10 mg intavena. perhatiaan hendaknya ditujukan kepada pengobatan dengan medika mentosa untuk menurunkan peningkatan tekanan intracranial. dengan ketebalan >10 mm atau pergeseran midline shift >5 mm pada CT-Scan 12 . tentu kita harus memperhatikan antara kondisi klinis dengan radiologinya.

Semua pasien SDH dengan GCS <9 harus dilakukan monitoring TIK c. 4. Edema serebri. Hidrosepalus. Hemiparese/hemiplegia. Subdural empiema 13 . Epilepsi. Tindakan yang paling banyak diterima karena minimal komplikasi. Disfasia/afasia 3. Jika mengalami penurunan GCS >2 poin antara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit. Pasien SDH dengan GCS < 9. dan /atau TIK >20 mmhg Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burr hole craniotomy. merupakan keadaan gejala patologis. d. Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa : 1. Trepanasi atau burr holes dimaksudkan untuk mengevakuasi SDH secara cepat dan local anastesi Kraniotomi dan membranektomi merupakan tindakan prosedur bedah yang infasih dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. 2. 2. Pasien SDH dengan GCS<9. KOMPLIKASI Hematoma epidural dapat memberikan komplikasi : 1. 5. dengan ketebalan perdarahan <10 mm dan pergerakan struktur midline shift. radiologis di mana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intracranial. b. Kompresi batang otak. Pasien SDH dengan GCS <9. dan atau didapatkan pupil dilatasi asimetris/fixed e.

karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi. Jika ditangani dengan cepat.PROGNOSIS Prognosis Epidural Hematom tergantung pada :  Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )  Besarnya  Kesadaran saat masuk kamar operasi. Prognosis dari penderita SDH ditentukan dari:  GCS awal saat operasi  lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi  lesi penyerta di jaringan otak  serta usia penderita pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %. . 14 . makin jelek prognosenya makin tua pasien makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya. makin rendah GCS. prognosis hematoma epidural biasanya baik.

S. ContralateralbAcute Epidural Hematoma After Decompressive Surgery of Acute Subdural Hematoma. Dian Rakyat. Clinical Evaluation of Portable Near-infrared Device for detection of Traumatic Intracranial hematom.com 14. 8.2. Subdural hematoma and epidural hematoma. 2010. 2. 9. Woody. Justin M. Leon J. 12. Journal of Neurotrauma. Vol. Jakarta. Edisi ke 3. Subdural Hematoma. Maria J.S.5. 13. A. What’s the difference Between a subdural and Epidural Hematoma. Williams L. Suprohaita. Price S. Vol 171. UI. Indian Journal of Neurotrauma. No. Titolooffice. DAFTAR PUTAKA 1. Robertson C. The Infrascanner. Kapita Selekta Kedokteran.com. Gillet J. Mohindra S.65.2002 Patofisiologi. 15 . 11. Brain and spain injury law blog. 3. 10. a handheld device for screening in situ for the presence of brain Haematoms. L. 2000. Sistem Ventrikel dan liquor Cerebrospinal. Neurologi Klinis Dasar. Ways the brain injured. Rapid spontaneous resolution of epidural hematoma.org. Tito.2. 2006. Mansjoer A. Neuropathology of Mild traumatic brain Injury. 2004.D.Turkish journal of trauma & emergency surgey.T. 2008. Wilkins. Sitorus . Ersay F. Bigler E. Vol. Gupta R. 5. Brain Injury. 2012. Zager E. Mardjono M. Sidharta P. 2008. M. 4. 2010.R. Edisi 6.S. 6. Brainline. Wilson M. vol. Traumatic Ipsilateral acute extradural and subdural hematoma. 7. 2011.2005.William L. Jilid 2. USU.