You are on page 1of 15

BAB I

PENDAHULUAN

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut akan mudah sekali
terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, begitu rusak, neuron tidak dapat
diperbaiki lagi. Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, yaitu jaringan
fibrosa padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan
trauma eksternal.Di antara kuliat dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan
membrane dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek,
pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan
kehilangan darah bermakna pada penderita laserasi kulit kepala.

s5

Gambar 1. Lapisan-lapisan selaput otak/meninges5

Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan luarnya adalah
pachymeninx atau duramater dan lapisan dalamnya, leptomeninx, dibagi menjadi
arachnoidea dan piamater.(2)(5)

1

Arachnoidea Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial.(2) 2. Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu. yaitu spatium subdural. Piamater Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus. cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan. Piamater juga membentang ke dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. dan bergabung dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. 3. Di tempat ini pia membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis. Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor cerebrospinalis. Duramater Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal).(2) 2 . kecuali di tempat di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan dural). dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara bagian-bagian otak.fissure dan sekitar pembuluh darah di seluruh otak.1. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea di tempat itu.

pariental dan temporal. Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea media. biasanya sering di daerah frontal. Epidural hematom dan subdural hematom 13 Subdural Hematoma adalah perdarahan yang terjadi antara duramater dan araknoid. BAB II EPIDURAL DAN SUBDURAL HEMATOM TRAUMATIK DEFINISI Epidural Hematom adalah perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur tulang tengkorak dalam ruang antara tabula interna kranii dengan duramater.(1)(2) Gambar 2.Hematoma epiduralmerupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%.. Perdarahan subdural paling sering terjadi 3 .Pada subdural hematoma yang seringkali mengalami pendarahan ialah “bridging vein” . karena tarikan ketika terjadi pergeseran rotatorik pada otak.

yaitu akselerasi tengkorak ke arah dampak dan pergeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer.tengkorak retak. Pergeseran otak pada akselerasi dan de akselerasi bisa menarik dan memutuskan vena-vena. yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak. pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal. terjadi 2 kejadian. Gambar 3.Pada waktu akselerasi berlangsung.Pada pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah. bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum).Fraktur yang paling ringan. biasanya arteri.Akibat trauma kapitis.Jika gaya destruktifnya lebih kuat. Coup and countercoup lesion14 Sedangkan pada subdural hematom. ialah fraktur linear. keadaan ini timbul setelah trauma kepala hebat. sesuai dengan distribusi “bridging vein”.Maka dari itu lesi-lesi yang bisaterjadi dinamakan lesi 4 .Akselerasi kepala dan pergeseran otak yang bersangkutan bersifat linear. seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural . atau fraktur impresi yang dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio).(1)(2) ETIOLOGI Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater dan pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur.

Perdarahan subdural paling sering terjadi pada permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila slaah satu cabang arteria meningea media robek.kontusio. Robekan ini sering terjadi buka fraktur tulang tengkorak di daerah yang bersangkutan. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya pembuluh darah. maka lesi itu di namakan lesi kontusio “contercoup”. Lesi kontusio di bawah dampak disebut lesi kontusio “coup” di seberang dampak tidak terdapat gaya kompresi. Perdarahan vena biasanya berhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah 5-7 hari hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10-20 hari. Karena perdarahan subdural sering disebabkan olleh perdarahan vena. dapat terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid. dan mungkin terdapat sedikit darah di dalam rongga subaraknoid. Jika di situ terdapat lesi. Anak-anak ( karena anak-anak memiliki vena- vena yang halus ) dan orang dewasa dengan atropi otak ( karena memiliki vena-vena penghubung yang lebih panjang ) memiliki resiko yang lebih besar.(1) PATOMEKANISME Pada perlukaan kepala . yang menimbulkan hiperosmolalitas hematom subdural dan dengan demikian bisa terulang lagi timbulnya perdarahan kecil dan pembentukan kantong subdural yang 5 . kedalam rongga subdural (hemoragi subdural) antara dura bagian luar dan tengkorak (hemoragi ekstradural) atau ke dalam substansi otak sendiri. maka darah yang terkumpul hanya 100-200 cc saja.(8)(10) Putusnya vena-vena penghubung antara permukaan otak dan sinus dural adalah penyebab perdarahan subdural yang paling sering terjadi. Pada hematoma epidural. Perdarahan ini seringkali terjadi sebagai akibat dari trauma yang relatif kecil. perdarahan terjadi diantara tulang tengkorak dan dura mater. Disitu timbul lagi perdarahan kecil. sesuai dengan distribusi “bridging veins” . Hematom pun dapat terjadi di daerah frontal dan oksipital. sehingga di situ tidak terdapat lesi.

Teori yang ke dua mengatakan bahwa. Penurunan kesadaran . yaitu teori dari Gardner yang mengatakan bahwa sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala.(1)(2)(8) Terdapat 2 teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik. Penglihatan kabur 4. Gejala yang sering tampak : (1)(2)(5) 1.kondisi abnormal biasanya berkembang dengan satu dari tiga mekanisme. Banyak gejala yang timbul akibat dari cedera kepala. Level dari koagulasi. Karena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut.(6)(10) GEJALA KLINIS Gejala yang sangat menonjol pada epidural hematom adalah kesadaran menurun secara progresif.penuh dengan cairan dan sisa darah (higroma). Kondisi. bisa sampai koma 2. karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memardisekitar mata dan dibelakang telinga. Susah bicara 6 . Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung dan telingah. yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bahwa tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. Tetapi ternyata ada kontroversial dari teori Gardner ini. Bingung 3. faktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik. level abnormalitas enzim fibrinolitik dan peningkatan aktivitas dari fibrinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik. perdarahan berulang yangdapat mengakibatkan terjadinya perdarahan subdural kronik.

selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan.  Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk. disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi  pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit 2. Subdural Hematoma Subakut  Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 – minggu ke 3 sesudah trauma  Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya  adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran. Nyeri kepala yang hebat 6. Keluar cairan dari hidung dan telingah 7.5. 7 .  Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.jam setelah trauma sampai dengan hari ke tiga  Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya  Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas  Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran. Subdural Hematoma Akut  Gejala yang timbul segera hingga berjam . Berkeringat Gejala yang timbul pada subdural : 1. Pusing 9. Mual 8.

Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P).  Karena penimbunan cairan tersebut kapsul terus membesar dan mudah ruptur. dan potensi cedara intracranial lainnya. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang dengan penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba. penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri. lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. DIAGNOSIS Dengan CT-scan dan MRI. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi 8 .  Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma. volume. Foto Polos Kepala Pada foto polos kepala. Jika volume kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi >> menimbun cairan >> ruptur lagi >> re-bleeding. 3. Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi. perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. saat tersebut gejala yang terasa Cuma pusing. efek. Subdural Hematoma Kronis  Biasanya terjadi setelah minggu ketiga  SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua  Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul. kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma.  Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah menyerap cairan dan mempunyai sifat mudah ruptur. jika volumenya besar langsung menyebabkan lesi desak ruang.

berada diantara tulang tengkorak dan duramater. berbatas tegas. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma. ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi.Epidural hematom 7 Gambar 5. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis. midline terdorong ke sisi kontralateral.(6)(7)(11) 9 .dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral).Subdural hematom6 Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater. paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens). berbentuk bikonfeks. Gambar 4. Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 – 90 HU).

Hiperventilasi. Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk “menarik” air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian 10 . Cairan hiperosmoler. EPIDURAL HEMATOM Penanganan darurat :  Dekompresi dengan trepanasi sederhana  Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom Terapi medikamentosa 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas. bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob. Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Gambar 6.Subdural hematom6 BAB III PENATALAKSANAAN 1. paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 diantara 2530 mmHg. b.9% atau Dextrose in saline 2. Bila dapat diperiksa. Mengurangi edema otak Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna-kan cairan NaC10.

d. Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi : Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg. umumnya diberikan : 0. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak. Untuk memperoleh efek yang dikehendaki. c. Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-an bedah. walaupun suplai oksigen berkurang. Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu.51 gram/kg BB dalam 1030 menit. manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat. harus dipikirkan kemungkinan efek rebound. Pada kasus biasa.(12) 11 . mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat. Kortikosteroid. dikeluarkan melalui diuresis. Barbiturat.(1). Digunakan untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-manfaat pada kasus cedera kepala. akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun. otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi. karena kebutuhan yang rendah.

Tidakan operatif Baik pada kasus akut maupun kronik. SUBDURAL HEMATOM Dalam menentukan terapi apa yang akan digunakan pada pasien SDH. dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm  EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang  Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg 2. Dalam masa mempersiapkan operasi. Kriteria penderita SDH dilakukan operasi adalah a. Pasien SDH tanpa melihat GCS. dengan ketebalan >10 mm atau pergeseran midline shift >5 mm pada CT-Scan 12 . perhatiaan hendaknya ditujukan kepada pengobatan dengan medika mentosa untuk menurunkan peningkatan tekanan intracranial. dan circulatioan. Tetapi seblum diambil kepetusan untuk tindakan operasi yang harus kita perhatikan adalah airway.25 gr/kgBBatau furosemide 10 mg intavena. tentu kita harus memperhatikan antara kondisi klinis dengan radiologinya. breathing. apabila diketemukan ada gejala. Seperti pemberian mannitol 0. INDIKASI Operasi di lakukan bila terdapat :  Volume hamatom > 30 ml  Keadaan pasien memburuk  Pendorongan garis tengah > 5 mm  fraktur tengkorak terbuka. dihiperventilasikan.gejala yang progresif maka jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukan pengeluaran hematom.

dan atau didapatkan pupil dilatasi asimetris/fixed e. Hidrosepalus. radiologis di mana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intracranial. Edema serebri. KOMPLIKASI Hematoma epidural dapat memberikan komplikasi : 1. 5. 4. Disfasia/afasia 3. Pasien SDH dengan GCS < 9. Pasien SDH dengan GCS<9. dan /atau TIK >20 mmhg Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burr hole craniotomy. Hemiparese/hemiplegia. Kompresi batang otak. Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa : 1. dengan ketebalan perdarahan <10 mm dan pergerakan struktur midline shift. b. Pasien SDH dengan GCS <9. d. Tindakan yang paling banyak diterima karena minimal komplikasi. 2. Epilepsi. Semua pasien SDH dengan GCS <9 harus dilakukan monitoring TIK c. Jika mengalami penurunan GCS >2 poin antara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit. Subdural empiema 13 . Trepanasi atau burr holes dimaksudkan untuk mengevakuasi SDH secara cepat dan local anastesi Kraniotomi dan membranektomi merupakan tindakan prosedur bedah yang infasih dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. 2. merupakan keadaan gejala patologis.

14 . Jika ditangani dengan cepat.PROGNOSIS Prognosis Epidural Hematom tergantung pada :  Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )  Besarnya  Kesadaran saat masuk kamar operasi. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi. Prognosis dari penderita SDH ditentukan dari:  GCS awal saat operasi  lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi  lesi penyerta di jaringan otak  serta usia penderita pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %. karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. prognosis hematoma epidural biasanya baik. makin rendah GCS. makin jelek prognosenya makin tua pasien makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya. .

2. Robertson C. ContralateralbAcute Epidural Hematoma After Decompressive Surgery of Acute Subdural Hematoma. Woody. Brainline. Wilson M. Wilkins. DAFTAR PUTAKA 1. Dian Rakyat. 13. Sidharta P.2002 Patofisiologi. Tito. Justin M. 2000. Suprohaita.William L. 2006.D. Brain Injury. Journal of Neurotrauma.com 14. Clinical Evaluation of Portable Near-infrared Device for detection of Traumatic Intracranial hematom. Price S. 8. Zager E.com. Traumatic Ipsilateral acute extradural and subdural hematoma. Vol. 2. The Infrascanner. 2004.org. Jakarta. 5. Gupta R. Mansjoer A. Ersay F.5. 3. Subdural Hematoma. A. Williams L. USU. Sistem Ventrikel dan liquor Cerebrospinal. Edisi 6.S. Neurologi Klinis Dasar. 11. 2011.T. M. Mardjono M.2. 6.2005. 2008. 12.R. 2010. 2008. 15 . Kapita Selekta Kedokteran. Sitorus . What’s the difference Between a subdural and Epidural Hematoma. 4. No. 7. Mohindra S. Neuropathology of Mild traumatic brain Injury.S. Jilid 2.65. Ways the brain injured. 2012. Gillet J. Vol 171. vol. Vol. a handheld device for screening in situ for the presence of brain Haematoms. Indian Journal of Neurotrauma. L. Subdural hematoma and epidural hematoma. Brain and spain injury law blog. 9. Leon J. Maria J.S. 10. Titolooffice. Edisi ke 3.Turkish journal of trauma & emergency surgey. UI. Rapid spontaneous resolution of epidural hematoma. 2010. Bigler E.